病历书写规范;病历书写规范最新版2023年

病历书写规范;病历书写规范最新版2023年

### 病历书写规范详解及2023年最新版解析

病历书写规范

病历书写规范是医疗行业中至关重要的一环，它不仅关乎医疗质量，更是医疗纠纷处理中的核心证据。病历作为医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等所有资料的总和，其重要性不言而喻。这些资料包括门诊病历和住院病历，详细记录了患者的诊疗过程、病情发展、治疗效果等关键信息。病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这意味着医务人员在书写病历时，必须基于实际诊疗情况，不得有任何虚假或夸大其词之处。同时，病历书写应使用质量可靠的蓝黑墨水或碳素墨水，对于需要复写的病历资料，则可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。随着信息技术的进步，计算机打印的病历也逐渐普及，但这类病历同样需要符合病历保存的相关要求。在病历书写过程中，应优先使用中文。然而，对于某些通用的外文缩写以及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，允许使用外文表达，以确保病历的国际通用性和准确性。此外，病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，这些都是对病历书写的基本要求。

病历书写规范最新版2023年

2023年版的病历书写规范在继承以往版本精髓的基础上，进行了进一步的细化和完善。这一版本强调了病历书写的重要性，并对病历书写过程中的各个环节进行了明确规定。首先，对于病历书写过程中出现的错字，新版规范明确要求应用双线划在错字上，并保留原记录清楚、可辨，同时注明修改时间和修改人签名。这一规定旨在确保病历的真实性和完整性，避免因字迹不清或修改不当而引发的医疗纠纷。同时，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，这有助于提升病历的整体质量。其次，新版规范对病历的签名制度进行了严格规定。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员也需要在医疗机构认定其胜任本专业工作后，方可书写病历。这些规定确保了病历的权威性和法律效力。此外，新版规范还对病历的日期和时间书写方式进行了统一。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录。这一规定有助于提升病历的规范性和可读性。同时，对于需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，新版规范也明确要求应由患者本人签署知情同意书。在特殊情况下，如患者不具备完全民事行为能力或因病无法签字时，应由其法定代理人或授权的人员签字。这些规定旨在保护患者的知情权和同意权，确保医疗活动的合法性和合规性。总的来说，2023年版的病历书写规范在继承以往版本优点的基础上，进行了进一步的细化和完善。这一版本不仅强调了病历书写的重要性，还对病历书写过程中的各个环节进行了明确规定。这些规定有助于提升病历的质量和法律效力，为医疗纠纷的处理提供了有力的证据支持。同时，也促进了医疗行业的规范化、标准化发展。

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